ANEXA 9
    la norme

    Cerere de solicitare a autorizării pentru unităţile de transfuzie sanguină din cadrul unităţilor sanitare cu paturi

    Unitatea sanitară .............
    Nr. înregistrare ...... din ..........

                         Domnule/Doamnă director,

    Subsemnatul, ............................................., reprezentant legal al unităţii sanitare ..............................., cu sediul la adresa: str. ...................................... nr. ..., localitatea ........................., judeţul ....................., telefon ................., fax ................., având actul de înfiinţare sau de organizare nr. ............., Autorizaţia sanitară de funcţionare nr. ................, codul fiscal .............................. şi contul nr. ............................, deschis la Trezoreria Statului, sau cont nr. ....................., deschis la Banca .............................., solicit pentru .................................., situat la (adresa): ........................................, efectuarea evaluării unităţii sanitare în vederea obţinerii autorizării pentru funcţionarea şi desfăşurarea următoarelor activităţi specifice domeniului transfuzional:

    Se bifează activităţile pentru care se solicită autorizare

    1. APROVIZIONAREA, RECEPŢIA ŞI STOCAREA LA NIVELUL UTS DE SÂNGE TOTAL ŞI COMPONENTE SANGUINE
     _
    |_| sânge total şi concentrate eritrocitare
     _
    |_| concentrate trombocitare
     _
    |_| componente plasmatice, crioconcentrat de factor VIII

    2. RECEPŢIA ŞI STOCAREA PROBELOR DE SÂNGE ALE PACIENŢILOR INTERNAŢI, PENTRU EFECTUAREA DE TESTE IMUNOHEMATOLOGICE
     _
    |_| probe sanguine

    3. EFECTUAREA DE TESTĂRI IMUNOHEMATOLOGICE, SELECTAREA DE COMPONENTE SANGUINE COMPATIBILE
     _
    |_| grup sanguin ABO, RhD
     _
    |_| fenotip Rhesus, Kell
     _
    |_| alte antigene eritrocitare, după caz
     _
    |_| depistare de anticorpi iregulari antieritrocitari
     _
    |_| identificare de anticorpi iregulari antieritrocitari
     _
    |_| test Coombs direct
     _
    |_| test Coombs indirect
     _
    |_| proba de compatibilitate majoră (test salin, enzimatic, TCI)
     _
    |_| titrare anticorpi anti-A, anti-B (după caz)
     _
    |_| alte teste

    4. PROCEDURI SUPLIMENTARE:
     _
    |_| iradiere componente sanguine

    5. PREGĂTIREA SÂNGELUI TOTAL ŞI A COMPONENTELOR SANGUINE ÎN UTS PENTRU LIVRARE
     _
    |_| încălzire sânge total şi concentrate eritrocitare în UTS pentru livrare
     _
    |_| dezgheţare componente plasmatice, crioconcentrat de factor VIII

    6. LIVRARE SÂNGE TOTAL ŞI COMPONENTE SANGUINE
     _
    |_| Discontinuu: luni - vineri, program cuprins între ora ... şi ora ... (de detaliat program)
     _
    |_| 24 ore/7 zile

    7. TRANSPORT
     _
    |_| sânge total şi componente sanguine de la CTS furnizor la UTS
     _
    |_| sânge total şi componente sanguine de la UTS la CTS furnizor, în caz de retragere/returnare
     _
    |_| sânge total şi componente sanguine de la UTS spre secţie şi viceversa
     _
    |_| probe sanguine de la UTS la CTS furnizor (dacă activitatea de testare este externalizată)
     _
    |_| probe sanguine de la secţie la UTS

    8. ACTIVITĂŢI SPECIFICE LA NIVELUL SECŢIEI

    A. PREGĂTIREA SÂNGELUI TOTAL ŞI A COMPONENTELOR SANGUINE ÎN VEDEREA ADMINISTRĂRII
     _
    |_| încălzire sânge total şi concentrate eritrocitare
     _
    |_| dezgheţare componente plasmatice

    7. *) ADMINISTRARE DE SÂNGE TOTAL ŞI COMPONENTE SANGUINE
     _
    |_| sânge total şi concentrate eritrocitare
     _
    |_| concentrate trombocitare
     _
    |_| componente plasmatice, crioconcentrat de factor VIII

------------
    *) La anexa nr. 9, după punctul 8 urmează din nou punctul 7. Însă punctele din anexa nr. 9 sunt reproduse exact în forma în care au fost publicate la paginile 68 - 71 din Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 455 bis din 16 mai 2025.

    Anexez la prezenta cerere următoarele documente care fac dovada îndeplinirii criteriilor de autorizare, conform prevederilor legale în vigoare:
    a) structura de personal din UTS (lista personalului implicat în această activitate, calificări, precum şi numele, calificarea şi datele de contact ale medicului coordonator şi locţiitor al UTS):
    ...................................................................
    ...................................................................
    b) referitoare la organizarea instituţiei (organigrama din care să reiasă subordonarea unităţii de transfuzie managerului spitalului):
    ...................................................................
    ...................................................................
    c) referitoare la sistemul de calitate (extras din manualul calităţii instituţiei solicitante, din care să reiasă măsurile de asigurare a calităţii în activitatea transfuzională, numărul şi calificările personalului implicat în activitatea transfuzională la nivelul spitalului cu documente doveditoare, precum şi programul de pregătire a personalului în domeniul transfuziei sanguine, pentru anul anterior şi anul în curs) .....................
    d) referitoare la sistemul de hemovigilenţă pentru raportarea, investigarea, înregistrarea şi transmiterea informaţiilor despre incidentele care pot influenţa calitatea şi siguranţa componentelor sanguine şi reacţiile adverse, după caz:
    ...................................................................
    ...................................................................
    e) privind spaţiul - planul UTS cu identificarea zonelor de lucru, marcarea circuitelor
    ...................................................................
    ...................................................................
    f) lista cu echipamente medicale adecvate activităţii pentru care se solicită autorizarea:
    ...................................................................
    ...................................................................
    g) lista procedurilor operatorii standard pentru activităţile pentru care se solicită autorizarea:
    ...................................................................
    ...................................................................
    h) privind planul de autoinspecţie şi rapoartele activităţilor de autoinspecţie din anul anterior şi anul în curs:
    ...................................................................
    ...................................................................
    i) contractele de furnizare de sânge total şi componente sanguine încheiate cu centrele de transfuzie sanguină distribuitoare:
    ...................................................................
    j) documentele care fac dovada, după caz, a îndeplinirii condiţiilor igienico-sanitare necesare în vederea funcţionării, respectiv:
    - autorizaţia sanitară de funcţionare a unităţii sanitare cu paturi;
    - certificatul constatator eliberat de oficiul registrului comerţului.
    ...................................................................
    ...................................................................
    k) declaraţia pe propria răspundere a conducătorului unităţii sanitare cu privire la realitatea documentelor depuse, precum şi concordanţa acestora cu situaţia de la nivelul unităţii sanitare care a solicitat autorizarea, întocmită conform modelului prevăzut în anexa nr. 3 la norme;
    ...................................................................
    ...................................................................
    Mă oblig prin prezenta:
    1. să furnizez evaluatorilor informaţiile şi documentele necesare vizitei în vederea evaluării unităţii sanitare, precum şi să asigur accesul liber în spaţiile acesteia;
    2. să actualizez documentele al căror termen de valabilitate expiră ulterior datei depunerii acestora prin prezenta cerere;
    3. să comunic Direcţiei de Sănătate Publică ..................................., în scris, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data apariţiei, orice modificare a condiţiilor iniţiale în baza cărora am fost evaluat.

    Data (completării)           Numele în clar .......................
    ......................       Semnătura şi ştampila ................